Гормональні контрацептиви – приклади. Побічні ефекти комбінованих оральних контрацептивів. Симптоми можливих ускладнень під час використання КОК

06.10.2018 | Гормональне

Прийом оральних контрацептивів– сучасний та найефективніший метод оборотної контрацепції. Цей видзапобігання від небажаної вагітностівикористовується понад 50 років і за цей час став надійним, безпечним та доступним. Крім того, оральні контрацептиви (ОК) знайшли широке застосування у лікуванні та профілактиці гінекологічних захворювань.

Внутрішньовенне тіло з гормоном. . Дуже ефективним та ефективним методом є внутрішньоутробне тіло, яке випускає крихітну кількість гормону протягом багатьох років. Місцевий ефект гормону в матці, що створює товстий слиз, який непроникний для сперми, також запобігає зростанню слизової оболонки матки, що запобігає вкладеності ембріонального яйця.

Внутрішньоматочна Мірена також вводиться амбулаторно. Його велика перевага полягає в тому, що вона мінімізує кровотечу під час менструації, вона є порівнянною зі стерилізацією, але відновлення фертильності відбувається відразу після його видалення. Він запроваджується максимум 5 років. Не збільшує частоту запалення жіночих статевих органів. Це не підходить для жінок, які в минулому страждали від серйозніших вугрів, - каже лікар.

У більшості ОК містяться гормони, близькі до природних, які пригнічують дозрівання яйцеклітини та овуляції, тим самим виключаючи небажану вагітність. Ефективність за даними багатьох незалежних досліджень дуже висока – понад 99%. Жоден інший метод тимчасової контрацепції не має такого високого ступеня захисту.

Метод бар'єрної контрацепції заснований на принципі запобігання спермі та яйцям. Для цього є багато. Чоловічий бар'єр контрацепції є презервативом. . Перевага презервативу полягає в тому, що на додаток до протизаплідного ефектувін запобігає передачі захворювань, що передаються статевим шляхом. Деякі презервативи надаються виробником за допомогою ексципієнтів, таких як сперміцидні або змащувальні гелі.

Жіноча безбар'єрна контрацепція. . Контрацепція жіночих бар'єрів використовує вставку мембран різної формидля створення перешкоди між яйцем та спермою. До цієї групи входять вагінальний песарій, гумовий капелюх або вагінальна губка. Контрацепція жіночих бар'єрів поєднується із хімічною контрацепцією.

ОК поширені повсюдно, це один із найпопулярніших способів запобігання в розвинених країнах. У Росії її метод з'явився порівняно недавно, але заслужено посідає друге місце після використання презервативу.

Насамперед ОК поділяються на чоловічі та жіночі. Про контрацептиви для чоловіків буде сказано окремо. Наведемо класифікацію оральних контрацептивів для жінок.

Що робити, якщо ви забули прийняти таблетку?

Цей контрацептив включає різні піни, креми, желе, супозиторії, вагінальні таблетки, що містять сперматозоїди. Хімічний контрацептив застосовується перед статевим актом та вводиться у піхву. Недоліком хімічних методів контрацепції є дотримання рекомендації виробника часу, яка точно визначить, як довго контрацепція повинна бути введена до сексу. Хімічні методи контрацепції не становлять небезпеки для здоров'я, а також можуть викликати алергію.

Препарати для регулярного застосування:

Комбіновані (КЗК), які поділяються на моно-, дво-, три-і багатофазні;
Міні-пили (гестагенні);
Посткоїтальні (екстренні).

Класифікація ґрунтується на вмісті діючих речовин – гормонів. У комбінованих їх два – естроген та гестаген, а міні-пили містять лише гестаген. Особняком стоять посткоїтальні екстрені контрацептиви - вони містять велику дозу гормонів і не призначені для регулярного використання.

Перевага цього методу контрацепції – легка доступність. Препарати можна придбати в аптеці без рецепта. Однак ці продукти не вважаються надто надійними, і їх слід суворо дотримуватись у всіх рекомендаціях, що містяться у листівці. Це включає не лише збереження необхідного часу, а й можливість використання мила і т.д., - сказав доцент Павло Кальда.

Стерилізація – це цілеспрямована хірургічна процедура, яка перешкоджає відтворенню чоловіка чи жінки. У жінок це зазвичай робиться шляхом зупинки фалопієвих труб. У чоловіків це відбувається шляхом лігування сім'явивідної протоки, що запобігає транспортуванню сперми з яєчка.

Комбіновані оральні контрацептиви

Як естрогенний компонент виступає етинілестрадіол – синтетичний аналогестрогену, прогестагенний компонент представлений різними синтетичними прогестагенами.

низькодозовані – до 35 мкг етинілестрадіолу (Трі-мерсі, Регулон, Ярина, Мінізістон та ін.);
мікродозовані комбіновані оральні контрацептиви – до 20 мкг (Новінет, Логест);
високодозовані - 50 мкг (Нон-овлон, Антеовін).

За схемою комбінації компонентів препарату виділяють:

Правила зміни препаратів

Стерилізація – дуже ефективний, але необоротний метод контрацепції. Якщо це станеться, можливе інше рішення для штучного розмноження. "Стерилізація регулюється досить складним законодавством, що робить доступність цього методу дуже проблематичним", - пояснив Кальда.

Першими природними методами контрацепції, здавалося, були зламані статеві зносини, використання родючих та безплідних днів жінки та період грудного вигодовуванняде можливість зачаття мала. Старі єгиптяни використовували різні тампони та супозиторії з трав'яними соками для запобігання вагітності. Популярним засобом контрацепції були лимон та сік із нього чи подрібнені яблука граната.

монофазні - постійна доза естрогену і гестагену на весь цикл прийому (Яріна, Діане-35 та ін);
двофазні - 2 види таблеток з різним співвідношенням гормонів (антеовін);
трифазні оральні контрацептиви - 3 види таблеток (Трі-мерсі);
багатофазні - зміна співвідношення гормонів протягом усього циклу (Овулен).

Механізм дії КОК складається з трьох ланок – придушення овуляції, згущення слизу шийки та перешкоди нарощуванню ендометрію (як наслідок – неможливість прикріплення ембріона).

Археологічні знахідки навіть свідчать, що єгипетські жінки використовували якесь внутрішньоматкове тіло у вигляді гальки, яку вони вставляли в піхву. У столітті світ виявив презерватив. У цей час служили чисті натуральні матеріали – овечий корпус чи частини рибних бульбашок. Жінки того часу вдаються до різноманітних співів та випивки гарантованих зіл, включаючи виведення сечі та тварин.

Найбільш плідний розвиток сучасних методівконтрацепції відбулося у 1960-х роках, коли почали застосовувати гормональні контрацептиви. Надійність окремих видів контрацепції виражається так званим Першим індексом. Індекс Перли є виразом того, скільки ненавмисних вагітностей відбулося протягом одного року при використанні кожного типу контрацептивів. Чим нижчий індекс перлів, тим вища надійність методу.

Плюси	Мінуси
Висока надійність (понад 99%)	Необхідність щоденного прийому
Оборотність (фертильність зазвичай відновлюється за 1 – 3 цикли)	Збільшення ризику розвитку тромбозів
Доступність	Неможливість прийому під час годування груддю
Регуляція менструального циклу(менструальноподібні кровотечі приходять в той самий день циклу)	Провокуючий вплив на деякі форми раку
Сприятливий косметичний ефект оральних контрацептивів нового покоління	Широкий список абсолютних та відносних протипоказань
Наявність лікувальних ефектів: лікування порушень менструального циклу, зниження вираженості передменструального синдрому, зниження об'єму кровотеч, зниження частоти запальних захворювань, усунення або зниження інтенсивності болю при менструації та овуляції, лікування гіперандрогенних станів
Наявність профілактичних ефектів: профілактика залізодефіцитної анемії, позаматкової вагітності, раку яєчників, функціональних кіст яєчників та доброякісних утворень грудей
Не заборонено вживати алкоголь та оральні контрацептиви в один день

Показаннями до прийому КОК, крім контрацепції, включають дисменорею, рясні менструації, функціональні кісти яєчників, виражений передменструальний синдром, деякі форми вугрової хвороби.

До абсолютних протипоказань відносяться: вагітність, високий ризик тромбозу, гіпертензія, ішемічна хвороба серця, захворювання печінки та жовчного міхура, порушення мозкового кровообігу, мігрені, гормонозалежні пухлини, лактація, годування груддю, піврічний період після пологів, порушення пам'яті (через нездатність застосовують КОК регулярно).

Номер 1 означає, що одна жінка зі 100 вагітна однією з активних сексуальних життів протягом одного року активного сексуального життя. Фігура 0, 1 означає, що одна жінка з тисячі завагітніла одним методом активного сексуального життя протягом одного річного активного сексуального життя.

Прогестагени та серцево-судинні реакції, пов'язані з оральними контрацептивами, та порівняння безпеки 50 та 30 мікрограмів препаратів естрогену. Ефективність, контроль циклу та побічні ефекти низьких та низьких оральних контрацептивів: рандомізоване дослідження по 20 мкг та 35 мкг препаратів естрогену.

До відносних: куріння, вік старше 35 років, гіпертензія в анамнезі, ожиріння, обтяжена спадковість через захворювання серця та судин, вади серця, порушення всмоктування в кишечнику, хронічні захворювання нирок, діабет.

Побічні ефектирізноманітні, але, зазвичай, проявляються лише у перші цикли прийому препарату. При збереженні побічних ефектів або їх вираженості лікар запропонує змінити препарат на аналогічний або підбере інший спосіб запобігання. Найчастіші побічні ефекти оральних контрацептивів:

Рандомізоване контрольоване дослідження контрацептиву з низькою дозою, що містить 20 мкг етинілестрадіолу та 100 мкг левоноргестрелу при лікуванні акне. Спільна група з епідеміологічних досліджень раку яєчників. Ризик раку серед користувачів оральних контрацептивів: когортні дані із дослідження оральних контрацептивів Королівського коледжу лікарів загальної практики.

Пролонгований режим призначення комбінованих оральних контрацептивів

Можливості гормонального лікуваннявугрової хвороби. Поширеність некласичної гіперплазії надниркових залоз у гіперандрогенних жінок. Порівняння заміщення кортикоїдами порівняно з комбінованою оральною контрацепцією при лікуванні некласичної гіперплазії надниркових залоз: проспективне дослідження.

зміна настрою, депресія;
зміна лібідо;
головні болі;
нудота;
збільшення молочних залоз;
коливання ваги;
міжменструальні кровотечі

Гестагенні ОК

Особливість цих препаратів – відсутність естрагенного компонента. Саме тому, коли виникає необхідність уникнути побічних ефектів КОК, підібрати оральні контрацептиви після 40 років, вдаються до міні-пилок. Ефективність дещо нижча, ніж у комбінованих препаратівале вплив на організм жінки м'якший.

Лікування передменструального дисфоричного розладу новим препаратом орального контрацептиву, що містить дроспіренон. Ефективність нового низькодозного орального контрацептиву з дроспіреноном при передменструальному дисфоричному розладі. Гормональна контрацепція є одним з найбільш ефективних методівпрофілактики вагітності Варто ознайомитися з ефектами гормонів, типами гормональної контрацепціїта можливими побічними ефектами, які вона може спричинити.

Типовий контрацептивний препарат містить комбінацію невеликих доз жіночих статевих гормонів: естрогену та прогестерону. Головним моментом їх дії є гіпофіз – орган, який контролює гормональний балансорганізму. Прогестагени нових поколінь, наприклад гестоден і дезогестрел, незважаючи на більшу кількість судинних ускладнень, можуть бути охоче обрані жінками, які хочуть уникнути сильної кровотечіпротягом проміжку між послідовними циклами. Він використовується безперервно протягом 84 днів, і тільки після цього відбувається пауза, в якій слід очікувати кровотечі.

Міні-пили мають комплексний вплив на репродуктивну систему:

збільшення в'язкості цервікального слизу, зниження її кількості в середині циклу;
зміна структури ендометрію, що перешкоджає прикріпленню заплідненої яйцеклітини;
зниження скорочувальної активності фалопієвих труб, що ускладнює просування яйцеклітини;
пригнічення овуляції (спостерігається у чверті пацієнток).

Приклади препаратів: Чарозетта, Ексклютон, Мікролют та ін.

Гормональна контрацепція повинна використовуватися з особливою обережністю у жінок, які зазнали серцево-судинних захворювань. Усі пероральні препарати характеризуються великою дією всього організму на гормони. Якщо через індивідуальні уподобання або стан здоров'я це не рекомендується, ви можете використовувати.

Трансдермальні плями, вагінальні кільця та інші зовнішні препарати. . Трансдермальні пластирі безперервно виділяють гормони, які після проходження через шкіру безпосередньо проникають у системний кровотік. Цей метод обмежує негативні ефекти контрацептивів такі органи, як печінка. Ці плями змінюються щотижня, і через 21 день відбувається перерва, як у випадку з пероральними препаратами.

Прийом однокомпонентних контрацептивів рекомендований жінкам, які мають відносні або абсолютні протипоказання до прийому КОК. Застосування гестагенних оральних контрацептивів при лактації безпечно та надійно: ефективність можна порівняти з КОК.

Протипоказання:

вагітність;
тяжкі хронічні захворювання на стадії загострення;
позаматкова вагітність в анамнезі;
функціональні кісти яєчників;
рак молочної залози;
прийом деяких лікарських засобів;
мігрень.

Найчастіші побічні ефекти:

Плюси комбінованих контрацептивів

Недоліком такого типу контрацепції є той факт, що деякі жінки можуть відчувати подразнення шкіри. Передбачається до п'ятого дня циклу та йде у піхву протягом наступних 21 дня. Топічно вивільняються гормони збільшують в'язкість цервікального слизу і змінюють структуру ендометрію, ефективно запобігаючи вагітності.

Побічні ефекти протизаплідних таблеток

Крім вищезгаданих форм гормональної контрацепції є також. Внутрішньоматкові спіралі, підшкірні імплантати; тримісячні ін'єкції. . Гормони, присутні у контрацепції, викликають великий відтік всього тіла, а чи не лише репродуктивну систему. Отже, особливо в перші тижні використання гормональна контрацепція може викликати такі побічні ефекти.

головні болі;
ациклічні кров'янисті виділення;
аменорея;
пригнічення настрою та лібідо;
збільшення маси тіла;
дспептичні явища.

Екстрена контрацепція

Посткоїтальна пероральна контрацепція – це спосіб уникнути небажаної вагітності після незахищеного статевого акту. Не рекомендується використовувати частіше 1 раз на 6 місяців – це може суттєво порушити гормональний фон.

Збільшення грудних залоз, що часто супроводжується хворобливістю та хворобливістю грудей, нудотою та блюванням, а також іншими шлунково-кишковими розладами. Ці побічні ефекти залежать від дози естрогену і зазвичай зникають після декількох тижнів використання, вагінальної кровотечі - вони не велика кількість, але, на жаль, вони можуть виникати нерегулярно, зміни в поведінці та настрої. Показано, що естрогени стимулюють активність мозку, тоді як прогестерони пригнічують його. У деяких жінок, які приймають гормональну контрацепцію, спостерігаються нервозність, коливання настрою, депресивні епізоди та відволікання. Менш часто ефекти протилежні, і пацієнти описують ейфорію чи збудження, як фізичне, і психічне. збільшення ваги - рідко, але в деяких випадках може бути значним, вугри, себорея та висипання на шкірі - вони можуть виникати при використанні старих андрогенних препаратів. У разі нових прогестеронів існує захисний ефект, і часто ці препарати використовуються для лікування цих станів шкіри, мігрені - користувачі гормональної контрацепції можуть викликати головні болі мігрені. Цей ефект частіше трапляється при використанні міні-таблетки з прогестероном. Рецептори естрогену та прогестерону знаходяться у центральній нервовій системі. . Хоча побічні ефекти протизаплідних таблетокдосить численні, вони трапляються лише в невеликої кількості жінок.

Два найбільш відомих препарати – Постінор та Ескапел. Прийняти таблетку потрібно пізніше 72 год після статевого акту. Важливо пам'ятати, що з кожним годинником ефективність препарату знижується. У першу добу надійність сягає 99,9%. Під час клінічних досліджень препарату Ескапел жодна жінка, яка дотримувалася інструкції, не завагітніла.

Вони зазвичай м'які і минущі, хоча деякі пацієнти можуть повністю відмовитися від цієї форми контрацепції. Якщо виникають побічні ефекти, слід розглянути питання про зміну препарату. Різні типи гормонів можуть мати зовсім інший ефект. Наприклад, зміна андрогенного препарату на антиандрогенний засіб може усунути проблеми з акне або збільшення ваги. Щоб захистити організм від негативних наслідків гормональної контрацепції, ви можете використовувати спеціальні дієтичні добавки, що містять вітаміни групи В, фолієву кислоту, цинк та трави, які підтримують видалення зайвих рідин.

Для чоловіків

Оральні контрацептиви для чоловіків справді існують, проте більшість препаратів на стадії клінічних випробувань. Сьогодні є 2 схеми гормональної контрацепції для чоловіків:

Тестостерон + гестагени;
Тестостерон + агоністи гонадотропін-рилізинг гормону.

На жаль, тестостерон має масу побічних ефектів – зниження лібідо, ожиріння, вугрі. Також близько 25% чоловіків несприйнятливі до таких комбінацій. Саме тому в реальній практиці оральна контрацепція зараз стосується лише жіночої статі.

Як підбираються оральні контрацептиви

Головне правило – підбирати гормональні контрацептиви має лікар-гінеколог! Завдання лікаря – виявити протипоказання, і якщо їх немає, призначити препарат, який максимально відповідає запитам пацієнтки. Вибір препарату залежить від багатьох факторів: гінекологічний анамнез, хронічні захворювання, вік, наявність шкідливих звичок, вихідне гормональне тло, тривалість менструального циклу, схильність до судинних захворювань.

Алгоритм дій такий.

Аналіз венозної крові на гормони: ЛГ, ФСГ, пролактин, естрадіол, прогестерон, тестостерон.
Огляд гінеколог на кріслі, взяття мазка. При показаннях – УЗД органів малого тазу.
Оцінка коагулограми та біохімічний аналіз крові (особливо у пацієнток групи ризику тромбозів, гіперхолістерінемії).

На основі даних лікар зробить висновок про доцільність призначення того чи іншого виду оральних контрацептивів. Зазвичай лікар радить кілька препаратів на вибір із однієї групи.

Особливу групу становлять оральні контрацептиви з антиандрогенним ефектом. Часто їх радять лікарі-дерматологи при лікуванні акне та інших захворювань шкіри, волосся. Потрібно не забувати про те, що дерматолог має направити пацієнтку до гінеколога, а не самостійно рекомендувати препарат. Антиандрогенний (косметичний) ефект мають такі препарати як Ярина, Діане-35, Джес, Жанін, Белара та ін. Перед підбором препарату потрібно проінформувати гінеколога про необхідність косметичного ефекту.

Скасування оральних контрацептивів

Для скасування оральних контрацептивів не потрібно відвідування лікаря (якщо вони не були призначені за медичними показаннями). Правила скасування однакові - якщо немає серйозних побічних ефектів, то потрібно допити до кінця поточну пачку таблеток і не починати нову.

Ефект скасування КОК часто використовується для жінок, які довго не можуть завагітніти. Яєчники після тривалої відпустки включаються в роботу, що часто викликає суперовуляцію. Тому в перші місяці відміни КОК високий ризик виникнення багатоплідної вагітності.

Після відміни препаратів у переважній більшості випадків не виникає жодних ускладнень.

Відеоконсультація фахівця

Мені подобається!

Кожна таблетка комбінованих оральних контрацептивів (КЗК)містить естроген та прогестаген. Як естрогенний компонент КОК застосовують синтетичний естроген - етинілестрадіол, як прогестагенний - різні синтетичні прогестагени (синонім - прогестини).

Механізм контрацептивної дії КОК:

придушення овуляції;
згущення слизу шийки;
зміна ендометрію, що перешкоджає імплантації.

Контрацептивна дія КЗКзабезпечує прогестагенний компонент. Етинілестрадіол у складі КОК підтримує проліферацію ендометрію та забезпечує контроль циклу (відсутність проміжних кровотеч при прийомі КОК).

Крім того, етинілестрадіол необхідний для заміщення ендогенного естрадіолу, оскільки при прийомі КОК немає зростання фолікула і, отже, естрадіол у яєчниках не виробляється.

Основні клінічні відмінності між сучасними КОК - індивідуальна переносимість, частота побічних реакцій, особливості впливу на метаболізм, лікувальні ефекти та інше - обумовлені властивостями прогестагенів, що входять до їх складу.

КЛАСИФІКАЦІЯ І ФАРМАКОЛОГІЧНІ ЕФЕКТИ КІК

Хімічні синтетичні прогестагени – стероїди; їх класифікують за походженням.

Подібно до природного прогестерону, синтетичні прогестагени викликають секреторну трансформацію стимульованого естрогеном (проліферативного) ендометрію. Цей ефект зумовлений взаємодією синтетичних прогестагенів із ПР ендометрію. Крім впливу на ендометрій, синтетичні прогестагени діють також інші органи - мішені прогестерону. Сприятливі для оральної контрацепціїантиандрогенний та антимінералокортикоїдний ефекти прогестагенів, небажані - андрогенна дія прогестагенів.

Залишковий андрогенний ефект небажаний, оскільки клінічно може виявлятися появою акне, себореєю, зміною ліпідного спектру сироватки крові, зміною толерантності до вуглеводів та збільшенням маси тіла внаслідок анаболічної дії.

За виразністю андрогенних властивостей прогестагени можна поділити на такі групи:

Високоандрогенні прогестагени (норетистерон, лінестренол, етінодіол).
Прогестагени з помірною андрогенною активністю (норгестрел, левоноргестрел у високих дозах, 150–250 мкг/добу).
Прогестагени з мінімальною андрогенністю (левоноргестрел у дозі не більше 125 мкг/добу, у тому числі трифазний), етинілестрадіол+гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон). Андрогенні властивості цих прогестагенів виявляють лише у фармакологічних тестах, клінічного значення у більшості випадків вони не мають. ВООЗ рекомендує використовувати КЗК саме з низькоандрогенними прогестагенами. У дослідженнях було встановлено, що дезогестрел (активний метаболіт - 3кетодезогестрел, етеногестрел) має високу прогестагенну і низьку андрогенну активність і найнижчу спорідненість до ГСПГ, тому навіть у високих концентраціях не витісняє андрогени із зв'язку з ним. Ці чинники пояснюють високу селективність дезогестрелу проти іншими сучасними прогестагенами.

Антиандрогенний ефект мають ципротерон, дієногест і дроспіренон, а також хлормадинон.

Клінічно антиандрогенна дія веде до зменшення андрогензалежних симптомів – акне, себореї, гірсутизму. Тому КОК з антиандрогенними прогестагенами застосовують не тільки для контрацепції, але і для лікування андрогенізації у жінок, наприклад, при СПКЯ, ідіопатичної андрогенізації та деяких інших станах.

Побічні ефекти комбінованих оральних контрацептивів (ЯК)

Побічні ефекти частіше виникають у перші місяці прийому КОК (у 10-40% жінок), у подальшому їх частота знижується до 5-10%. Побічні ефекти КОК прийнято розділяти на клінічні та залежні від механізму дії.

Надлишковий вплив естрогенів:

головний біль;
підвищення артеріального тиску;
дратівливість;
нудота блювота;
запаморочення;
мастодинію;
хлоазму;
погіршення переносимості контактних лінз;
збільшення маси тіла.

Недостатній естрогенний ефект:

головний біль;
депресія;
дратівливість;
зменшення розміру молочних залоз;
зниження лібідо;
сухість піхви;
міжменструальні кровотечі на початку та в середині циклу;
мізерні менструації.

Надлишковий вплив прогестагенів:

головний біль;
депресія;
стомлюваність;
вугровий висип;
зниження лібідо;
сухість піхви;
погіршення стану варикозних вен;
збільшення маси тіла.

Недостатній прогестагенний ефект:

рясні менструації;
міжменструальні кровотечі у другій половині циклу;
затримки менструації.

Якщо побічні ефекти зберігаються довше ніж 3-4 місяці після початку прийому та/або посилюються, слід змінити або відмінити контрацептивний препарат.

Серйозні ускладнення прийому КОК дуже рідкісні. До них відносять тромбози та тромбоемболії (тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії). Для здоров'я жінок ризик цих ускладнень при прийомі КОК з дозою етинілестрадіолу 20–35 мкг/добу дуже малий – нижчий, ніж при вагітності. Проте наявність хоча б одного фактора ризику розвитку тромбозів (куріння, цукровий діабет, високі ступеня ожиріння, артеріальна гіпертензія тощо) служить відносним протипоказаннямдо прийому КЗК. Поєднання двох і більше перелічених факторів ризику (наприклад, куріння віком від 35 років) взагалі виключає застосування КОК.

Тромбози та тромбоемболії як при прийомі КОК, так і при вагітності можуть бути проявами прихованих генетичних форм тромбофілії (резистентність до активованого протеїну С, гіпергомоцистеїнемія, дефіцит антитромбіну III, протеїну С, протеїну S; АФС). У зв'язку з цим слід наголосити, що рутинне визначення протромбіну в крові не дає уявлення про систему гемостазу і не може бути критерієм призначення або скасування КОК. При виділенні латентних форм тромбофілії слід проводити спеціальне дослідження гемостазу.

ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ КОМБІНОВАНИХ ОРАЛЬНИХ КОНТРАЦЕПТИВІВ

Абсолютні протипоказання до прийому КОК:

тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії (у тому числі в анамнезі), високий ризик тромбозу та тромбоемболії (при великому оперативному втручанні, пов'язаному з тривалою іммобілізацією, при вроджених тромбофіліях з патологічними рівнями факторів);
ішемічна хвороба серця, інсульт (наявність в анамнезі цереброваскулярного кризу);
артеріальна гіпертензія із систолічним АТ 160 мм рт.ст. і більше та/або діастолічним АТ 100 мм рт.ст. і більше та/або з наявністю ангіопатії;
ускладнені захворювання клапанного апарату серця (гіпертензія малого кола кровообігу, фібриляція передсердь, септичний ендокардит в анамнезі);
сукупність кількох факторів розвитку серцево-судинних захворювань (вік понад 35 років, куріння, діабет, гіпертензія);
хвороби печінки (гострі вірусні гепатити, хронічний активний гепатит, цироз печінки, гепатоцеребральна дистрофія, пухлина печінки);
мігрень із осередковою неврологічною симптоматикою;
цукровий діабет з ангіопатією та/або тривалістю захворювання понад 20 років;
рак молочної залози, підтверджений чи підозрюваний;
куріння більше 15 цигарок на день у віці старше 35 років;
лактація у перші 6 тижнів після пологів;
вагітність.

ВІДНОВЛЕННЯ ФЕРТИЛЬНОСТІ

Після припинення прийому КОК нормальне функціонування системи «гіпоталамус-гіпофіз-яєчники» швидко відновлюється. Більше 85-90% жінок здатні завагітніти протягом одного року, що відповідає біологічному рівню фертильності. Прийом КОК до початку зачаття не має негативного впливу на плід, перебіг та результат вагітності. Випадковий прийом КОК на ранніх стадіях вагітності не є небезпечним і не є підставою для аборту, але при першій підозрі на вагітність жінка повинна відразу припинити прийом КОК.

Короткочасний прийом КОК (протягом 3 міс) викликає підвищення чутливості рецепторів системи «гіпоталамус-гіпофіз-яєчники», тому при відміні КОК відбувається викид тропних гормонів та стимуляція овуляції.

Цей механізм має назву «ребаунд-ефект», його використовують при лікуванні деяких форм ановуляції. У поодиноких випадках після відміни КОК можна спостерігати аменорею. Аменорея може бути наслідком атрофічних змін ендометрію, що розвиваються при прийомі КЗК. Менструація утворюється при відновленні функціонального шару ендометрію самостійно або під впливом терапії естрогенами. Приблизно у 2% жінок, особливо у ранній та пізній періоди фертильності, після припинення прийому КОК можна спостерігати аменорею тривалістю понад 6 місяців (синдром гіперторможення). Частота та причини аменореї, а також відповідь на терапію у жінок, які застосовували КОК, не збільшує ризику, але може маскувати розвиток аменореї регулярними менструальноподібними кровотечами.

ПРАВИЛА ІНДИВІДУАЛЬНОГО ПІДБОРУ КОМБІНОВАНИХ ОРАЛЬНИХ КОНТРАЦЕПТИВІВ

КОК підбирають жінкам строго індивідуально з урахуванням особливостей соматичного та гінекологічного статусу, даних індивідуального та сімейного анамнезу. Підбір КОК роблять за такою схемою:

Цілеспрямоване опитування, оцінка соматичного та гінекологічного статусу та визначення категорії прийнятності методу комбінованої оральної контрацепції для даної жінки відповідно до критеріїв прийнятності ВООЗ.
Вибір конкретного препарату з урахуванням його властивостей та за необхідності лікувальних ефектів; консультування жінки про метод КОК

рішення про зміну або скасування КОК.

Диспансерне спостереження за жінкою на протязі всього часу використання КОК.

Відповідно до висновку ВООЗ до оцінки безпеки застосування КОК не мають відношення такі методи обстеження:

обстеження молочних залоз;
гінекологічне обстеження;
обстеження на наявність атипових клітин;
стандартні біохімічні випробування;
тести на ВЗОМТ, СНІД.

Препаратом першого вибору має бути монофазний КОК із вмістом естрогену не більше 35 мкг/добу та низькоандрогенним гестагеном.

Трифазні КОК можна розглядати як препарати резерву з появою ознак естрогенної недостатності на тлі монофазної контрацепції (поганий контроль циклу, сухість слизової оболонки піхви, зниження лібідо). Крім того, трифазні препарати показані для первинного призначення жінкам із ознаками естрогенної недостатності.

При виборі препарату слід враховувати особливості здоров'я пацієнтки (табл. 12-2).

Таблиця 12-2. Вибір комбінованих оральних контрацептивів

Клінічна ситуація	Рекомендації
Акне та/або гірсутизм, гіперандрогенія	Препарати з антиандрогенними прогестагенами
Порушення менструального циклу (дисменорея, дисфункціональні маткові кровотечі, олігоменорея)	КОК з вираженим прогестагенним ефектом (марвелони, мікрогіноні, фемодени, жінки). При поєднанні дисфункціональних маткових кровотеч з рецидивуючими гіперпластичними процесами ендометрію тривалість лікування повинна становити не менше 6 місяців
Ендометріоз	Монофазні КЗК з дієногестом, левоноргестрелом, дезогестрелом або гестоденом, а також гестагенні КЗК показані до використання в тривалому режимі. Застосування КЗК може сприяти відновленню генеративної функції
Цукровий діабет без ускладнень	Препарати з мінімальним вмістом естрогену – 20 мкг/добу
Первинне або повторне призначення КОК пацієнтці, що курить	При курінні до 35 років - КОК з мінімальним вмістом естрогену. Пацієнткам віком старше 35 років КОК протипоказані
Попередні прийоми КОК супроводжувалися збільшенням ваги, затримкою рідини в організмі, мастодинією.	Ярина©
При попередніх прийомах КЗК спостерігали поганий контроль менструального циклу (у випадках, коли інші причини, крім прийому КЗК, виключені)	Монофазні або трифазні КОК (Три-Мерсі ©)

Перші місяці після початку прийому КОК служать періодом адаптації організму до гормональної перебудови. У цей час можлива поява міжменструальних кровотеч, що мажуть, або рідше - кровотеч «прориву» (у 30–80% жінок), а також інших побічних ефектів, пов'язаних з порушенням гормональної рівноваги (у 10–40% жінок).

Якщо ці небажані явища не проходять протягом 3-4 місяців, це може бути підставою для зміни контрацептиву (після виключення інших причин - органічних захворювань репродуктивної системи, пропуску таблеток, лікарських взаємодій) (табл. 12-3).

Таблиця 12-3. Підбір КОК другого ряду

Проблема	Тактика
Естрогензалежні побічні ефекти	Зниження дози етинілестрадіолуПерехід з 30 на 20 мкг/добу етинілестрадіолуПерехід з трифазних на монофазні КОК
Гестагензалежні побічні ефекти	Зниження дози прогестагену Перехід на трифазний КОК Перехід на КОК з іншим прогестагеном
Зниження лібідо	Перехід на трифазний КОК- Перехід з 20 на 30 мкг/добу етинілестрадіолу
Депресія
Вугровий висип	Перехід на КОК з антиандрогенним ефектом
Нагрубання молочних залоз	Перехід з трифазного на монофазний КОКПерехід на етинілестрадіол+дроспіренонПерехід з 30 на 20 мкг/сут етинілестрадіолу
Сухість піхви	Перехід на трифазний КОКПерехід на КОК з іншим прогестагеном
Болі в литкових м'язах	Перехід на 20 мкг/добу етинілестрадіолу
Убогі менструації	Перехід з монофазного на трифазний КОКПерехід з 20 на 30 мкг/сутетинілестрадіолу
Рясні менструації	Перехід на монофазний КОК з левоноргестрелом або дезогестрелом Перехід на 20 мкг/добу етинілестрадіолу
Міжменструальні кров'янисті виділення на початку та середині циклу	Перехід на трифазний КОКПерехід з 20 на 30 мкг/добу етинілестрадіолу
Міжменструальні кров'янисті виділення у другій половині циклу	Перехід на КОК з більшою дозою прогестагену
Аменорея на фоні прийому КЗК	Потрібно виключити вагітність Спільно з КОК етинілестрадіол протягом усього циклу Перехід на КОК з меншою дозою прогестагену та більшою дозою естрогену, наприклад, трифазний

Основні принципи спостереження жінок, які застосовують КЗК, полягають у наступному:

у щорічному гінекологічному обстеженні, що включає кольпоскопію та цитологічне дослідження;
в огляді молочних залоз кожні півроку (у жінок, в анамнезі яких зазначено доброякісні пухлинимолочних залоз та/або рак молочної залози в сім'ї), проведенні мамографії один раз на рік (у пацієнток у перименопаузі);
у регулярному вимірі АТ: при підвищенні діастолічного АТ до 90 мм рт.ст. і більше – припинення прийому КОК;
у спеціальному обстеженні за показаннями (під час розвитку побічних ефектів, появі скарг).

При порушеннях менструальної функції – виключення вагітності та трансвагінальне ультразвукове сканування матки та її придатків.

ПРАВИЛА ПРИЙОМУ КОМБІНОВАНИХ ОРАЛЬНИХ КОНТРАЦЕПТИВІВ

Усі сучасні КОК випускають у «календарних» упаковках, розрахованих однією цикл прийому (21 таблетка - по одній щодня). Існують також упаковки з 28 таблетками, у цьому випадку останні 7 таблеток не містять гормонів (пустушки). У такому разі упаковки слід приймати без перерви, що зменшує ймовірність того, що жінка забуде вчасно розпочати прийом наступної упаковки.

Жінкам з аменореєю слід розпочинати прийом у будь-який час за умови достовірно виключеної вагітності. Протягом перших 7 днів потрібно використовувати додатковий метод контрацепції.

Жінкам, які годують груддю:

раніше ніж через 6 тижнів після пологів КЗК не призначають;
у період від 6 тижнів до 6 місяців після пологів, якщо жінка годує грудьми, використовувати КОК тільки у разі крайньої необхідності (метод вибору - мініпілі);
більш ніж через 6 місяців після пологів КОК призначають:
♦при аменореї - див. розділ «Жінки з аменореєю»;
♦при відновленому менструальному циклі – див. розділ «Жінки з регулярним менструальним циклом».

ПРОЛОНГОВАНИЙ РЕЖИМ ПРИЗНАЧЕННЯ КОМБІНОВАНИХ ОРАЛЬНИХ КОНТРАЦЕПТИВІВ

Пролонгована контрацепція передбачає збільшення тривалості циклу від 7 тижнів до кількох місяців. Наприклад, вона може складатися з прийому 30 мкг етинілестрадіолу та 150 мкг дезогестрелу або будь-якого іншого КОК у безперервному режимі. Існує кілька схем пролонгованої контрацепції. Схема короткочасного дозування дозволяє затримувати менструації на 1-7 днів, її практикують перед оперативним втручанням, відпусткою, медовим місяцем, відрядженням і т.д. Схема тривалого дозування дозволяє утримувати менструації від 7 днів до 3 міс. Як правило, її застосовують за медичними показаннями при порушеннях менструального циклу, ендометріозі, ММ, анемії, цукровому діабеті тощо.

Пролонговану контрацепцію можна застосовувати не тільки з метою відстрочення менструацій, але й лікувальною метою. Наприклад, після хірургічного лікування ендометріозу в безперервному режимі протягом 3-6 місяців, що значно знижує симптоми дисменореї, диспареунію, сприяє підвищенню якості життя пацієнток та їх сексуальну задоволеність.

Призначення пролонгованої контрацепції також виправдане при лікуванні ММ, тому що в даному випадку пригнічується синтез естрогенів яєчниками, знижується рівень загальних і вільних андрогенів, які під дією міоми ароматази, що синтезується тканинами, можуть перетворюватися на естрогени. При цьому в організмі жінки не спостерігають естрогенного дефіциту за рахунок його заповнення етинілестрадіолом, що входить до складу КОК. Як показали дослідження, при СПКЯ безперервний прийом марвелону протягом 3 циклів викликає більш значне і стійке зниження ЛГ і тестостерону, порівнянне з таким при використанні агоністів ГнРГ, і сприяє набагато більшому зниженню цих показників, ніж при прийомі в стандартному режимі.

Крім терапії різних гінекологічних захворювань застосування методу пролонгованої контрацепції можливе в лікуванні дисфункціональних маткових кровотеч, синдрому гіперполіменореї в перименопаузі, а також з метою купірування вазомоторних і нервовопсихічних порушень клімактеричного синдрому. Крім цього, пролонгована контрацепція посилює онкозахисний ефект гормональної контрацепції та сприяє запобіганню втрати кісткової тканини у жінок цієї вікової групи.

Основною проблемою пролонгованого режиму стала велика частота кровотеч «прориву» і кров'янистих виділень, що мажуть, які спостерігають протягом перших 2–3 міс прийому. Наявні нині дані свідчать, що частота розвитку побічних реакцій при схемах з пролонгованим циклом подібна з аналогічними показниками для звичайних схем прийому.

ПРАВИЛА ЗАБИТИХ І ПРОПУЩЕНИХ ТАБЛІТОК

Якщо пропущено 1 таблетку:
♦ запізнення в прийомі менше 12 год - прийняти пропущену таблетку та продовжити прийом препарату до кінця циклу за попередньою схемою;
♦ запізнення у прийомі більше 12 год - ті ж дії плюс:
-при пропуску таблетки на 1-му тижні використовувати протягом наступних 7 днів презерватив;
-при пропуску таблетки на 2-му тижні необхідності в додаткових засобах запобігання немає;
-при пропуску таблетки на 3-му тижні, закінчивши одну упаковку, наступну почати без перерви; необхідності у додаткових засобах запобігання немає.
Якщо пропущено 2 таблетки і більше – приймати по 2 таблетки на день, доки прийом не увійде у звичайний графік, плюс використовувати додаткові методи контрацепції протягом 7 днів. Якщо після пропущених таблеток почнуться кров'янисті виділення, прийом таблеток із поточної упаковки краще припинити та розпочати нову упаковку через 7 днів, рахуючи від початку пропуску таблеток.

ПРАВИЛА ПРИЗНАЧЕННЯ КОМБІНОВАНИХ ОРАЛЬНИХ КОНТРАЦЕПТИВІВ

Первинне призначення - з першого дня менструального циклу. Якщо прийом розпочато пізніше (але не пізніше 5-го дня циклу), то в перші 7 днів необхідно використовувати додаткові методи контрацепції.
Призначення після аборту – відразу після аборту. Аборт у І, ІІ триместрах, а також септичний аборт відносять до станів категорії 1 (обмежень для використання методу немає) для призначення КОК.
Призначення після пологів - за відсутності лактації - не раніше 21-го дня після пологів (категорія 1). За наявності лактації КОК не призначати, використовувати мініпілі не раніше ніж через 6 тижнів після пологів (категорія 1).
Перехід з високодозованих КОК (50 мкг етинілестрадіолу) на низькодозовані (30 мкг етинілестрадіолу і менше) - без 7денної перерви (щоб не відбулася активація гіпоталамогіпофізарної системи через зниження дози).
Перехід з одного низькодозованого КОК на інший - після звичайної 7денної перерви.
Перехід із мініпілі на КОК - у перший день чергової кровотечі.
Перехід із ін'єкційного препарату на КОК – у день чергової ін'єкції.
Перехід із комбінованого вагінального кільця на КОК - у день видалення кільця або в день, коли мало бути введене нове. Додаткова контрацепція не потрібна.